Inschrijven

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk? Vul dan onderstaand formulier in en print het uit. Neem het ingevulde formulier, een legitimatiebewijs en een kopie van jouw verzekeringspolis of -pas mee naar de praktijk. De assistente regelt vervolgens uw inschrijving.

Inschrijven

Wil je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in.

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je 1e afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Voorletters ^*

Roepnaam ^*

Achternaam ^*

Achternaam partner

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) ^*

Geboorteplaats ^*

Geslacht ^* Man Vrouw

Burgerservicenummer ^*

Thuisnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Beroep

Huidige werk

Huisadres

Straat ^*

Huisnummer ^*

Toevoeging

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) ^* Ja Nee

Verzekering

Zorgverzekering ^*

Verzekerdennummer ^*

Inschrijving

Datum inschrijving (dd-mm-jjjj) ^*

Reden inschrijving ^*

Contactpersoon voor noodgevallen

Naam ^*

Telefoonnummer ^*

Medische informatie

Apotheek ^*

Vorige arts ^*

Belangrijke medische gegevens (zoals allergieën)

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. ^* Ja Nee

Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn oude huisarts. ^* Ja Nee

Datum (dd-mm-jjjj) ^*

Akkoord ^* Ja

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Haagse Zorg op naam te zijn ingeschreven.

Openingstijden

De praktijk is op werkdagen open van 8.00 – 17.00 uur.
Heeft u na 17.00 uur of in het weekend spoedzorg nodig? Bel dan met Hadoks Acute zorg, tel. 070-3469669.
Bij levensbedreigende situaties belt u 112.
Als je niet op de gemaakte afspraak kan komen, zeg deze dan ruim van te voren af. Bij het niet verschijnen op een afspraak zonder afzegging zijn de kosten van het gemiste consult voor eigen rekening!

Contact

070 427 37 77
070 427 37 77
Herman Costerstraat 60
2571 PB Den Haag
Beresteinlaan 4
2542 KA Den Haag

Direct regelen

Via Mijn Gezondheid