Inschrijven

Picture

Er is momenteel een wachtrij. Als je hieronder je gegevens achterlaat wordt er contact met je opgenomen zodra er weer ruimte is in de praktijk.

Inschrijven

Er is momenteel een wachtrij. Als je hieronder je gegevens achterlaat wordt er contact met je opgenomen zodra er weer ruimte is in de praktijk.

Picture

Wil je meerdere personen inschrijven op hetzelfde adres? Vul dan voor elk van hen apart het formulier in. 

Inschrijfformulier

Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je 1e afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Dit inschrijfformulier dient tevens als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Huisadres

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) *

Verzekering

Inschrijving

Contactpersoon voor noodgevallen

Medische informatie

attentie

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geeft toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *
Ik geef toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn oude huisarts. *

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Huisartsenpraktijk Haagse Zorg op naam te zijn ingeschreven.